病院・診療所・助産所申請書等様式　※令和7年4月1日より様式が新しくなりました。

申請・届出について

• 病院・診療所・助産所に関する手続について、申請書・届出書をダウンロードできます。
• 申請・届出は、原則として開設者（手続内容により管理者）本人（医療機関や医療法人の職員を含む）が来所にてご提出ください。
  郵送や電子メール等での受付は行っていません。
• 申請・届出等の手続に必要な書類、費用等について、あらかじめ岡崎市保健所保健政策課までご確認ください。
• 掲載のない手続（様式）については、岡崎市保健所保健政策課までご相談ください。

注意事項

• 開設者（手続内容により管理者）本人（医療機関や医療法人の職員を含む）の来所が原則です。代理人による手続の場合は、委任状と委任者及び代理人の本人確認書類（委任者は原本又はコピー（原本証明したもの）、代理人は原本に限る）をご持参ください。
• 令和3年4月1日より、開設者（法人の場合は代表者）による署名がある場合は押印を不要としています。ただし、本人（代表者）が署名しない場合は、記名と押印をしてください。また、訂正の必要が生じた場合は、申請者（届出者）本人の訂正署名により訂正が可能となります。
• 行政書士又は行政書士法人でない者が業として官公庁に提出する書類、その他権利義務又は事実証明に関する書類を作成することは、行政書士法に違反する場合がありますのでご注意ください。

病院申請書等一覧

• 委任状（病院申請書等一覧） （Word 42.0 KB）
• 第1様式 病院開設許可申請書 （Word 128.5 KB）
• 第4様式 病院開設届（非医師による開設） （Word 55.0 KB）
• 第5様式 病院開設許可事項一部変更許可申請書 （Word 67.0 KB）
• 第7様式 病院開設許可・届出一部変更届 （Word 48.5 KB）
• 第10様式 病院休止届 （Word 35.5 KB）
• 第11様式 病院再開届 （Word 35.0 KB）
• 第12様式 病院廃止届 （Word 34.0 KB）
• 第13様式　病院開設者死亡・失そう届 （Word 33.5 KB）
• 第15様式 病院管理免除許可申請書 （Word 32.5 KB）
• 第16様式 病院2箇所以上管理許可申請書 （Word 40.0 KB）
• 第17様式 専属薬剤師設置免除許可申請書 （Word 17.4 KB）
• 第18様式 病院施設使用許可申請書 （Word 16.1 KB）
• 第20様式 病院医師宿直免除承認申請書 （Word 18.9 KB）
• 第21様式 診療用エックス線装置設置届 （Word 99.0 KB）
• 第22様式 診療用エネルギー放射線発生装置設置予定届 （Word 50.0 KB）
• 第22の2様式 診療用粒子照射装置設置予定届 （Word 51.5 KB）
• 第23様式 診療用放射線照射装置設置予定届 （Word 75.0 KB）
• 第24様式 診療用放射線照射器具設置予定届（その1） （Word 69.0 KB）
• 第25様式 診療用放射線照射器具設置予定届（その2） （Word 73.5 KB）
• 第26様式 診療用放射線照射器具翌年使用予定届 （Word 33.0 KB）
• 第27様式 放射性同位元素装備診療機器設置予定届 （Word 52.0 KB）
• 第28様式 診療用放射性同位元素設置予定届 （Word 168.5 KB）
• 第28の2様式 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置予定届 （Word 172.5 KB）
• 第29様式 診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届 （Word 31.0 KB）
• 第30様式 診療用エックス線装置設置届出事項変更届 （Word 33.0 KB）
• 第31様式 診療用エックス線装置廃止届 （Word 31.5 KB）
• 第32様式 診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届 （Word 26.0 KB）
• 医療情報ネット　新規ユーザ登録申請簡易マニュアル （PDF 1.8 MB）
• 医療情報ネット　廃止・休止時簡易マニュアル （PDF 950.3 KB）
• 愛知県外来医療計画の運用手引き （PDF 300.4 KB）

診療所・助産所申請書等一覧

• 委任状（診療所・助産所申請書等一覧） （Word 42.0 KB）
• 診療所開設許可申請書（第1号様式）
• 第2号様式 助産所開設許可申請書 （Excel 23.7 KB）
• 診療所助産所開設届（非医師・非助産師による開設）（第3号様式）
• 診療所・助産所開設許可事項一部変更許可申請書（第4号様式）
• 第5号様式 診療所病床設置・設置許可事項一部変更許可申請書 （Excel 25.1 KB）
• 第6号様式 診療所病床設置届 （Excel 17.1 KB）
• 診療所・助産所開設許可・届出事項一部変更届（第7号様式）
• 診療所開設届（第8号様式）
• 助産所開設届（第9号様式）
• 診療所・助産所休止届（第10号様式）
• 診療所・助産所再開届（第11号様式）
• 診療所・助産所廃止届（第12号様式）
• 診療所・助産所開設者死亡・失そう届（第13号様式）
• 第14号様式 診療所・助産所管理免除許可申請書 （Excel 15.9 KB）
• 診療所・助産所2箇所以上管理許可申請書（第15号様式）
• 第16号様式 専属薬剤師設置免除許可申請書 （Excel 16.7 KB）
• 診療所・助産所施設使用許可申請書（第17号様式）
• 診療用エックス線装置設置届（第18号様式）
• 診療用エックス線装置設置届出事項変更届（第28号様式）
• 診療用エックス線装置廃止届（第29号様式）
• 医療情報ネット　新規ユーザ登録申請簡易マニュアル （PDF 1.8 MB）
• 医療情報ネット　廃止・休止時簡易マニュアル （PDF 950.3 KB）
• 愛知県外来医療計画の運用手引き （PDF 300.4 KB）
• 病院・診療所・助産所・薬局・施術所・歯科技工所について