診療所・助産所廃止届（第12号様式）

どんなときに

開設者が診療所又は助産所を廃止したとき。
※開設者の死亡（又は失そう）に伴う診療所又は助産所の廃止は、この様式は使用せず、「診療所・助産所開設者死亡・失そう届（様式第13号」）を提出してください）

• 診療所・助産所開設者死亡・失そう届（第13号様式）

いつまでに

廃止後10日以内。

届出に必要な書類

提出部数 3部
診療所・助産所廃止届

注意、その他

エックス線装置を有する診療所は、別様式「診療用エックス線装置廃止届」の提出も併せて必要です。

届出書様式

• 第12号様式 診療所・助産所廃止届 （Excel 15.0 KB）
• 第12号様式 診療所・助産所廃止届 （PDF 77.0 KB）
• 病院・診療所・助産所申請書等様式　※令和7年4月1日より様式が新しくなりました。