診療所・助産所開設者死亡・失そう届（第13号様式）

どんなときに

診療所、助産所の開設者が死亡したとき、又は、失そうの宣告を受けたときに提出してください。

いつまでに

当該事由発生後10日以内

届出に必要な書類

提出部数 3部
診療所・助産所開設者死亡・失そう届
（失そうの場合は、裁判所による失そう宣告を受けた旨がわかる書類を提示してください）

注意、その他

この書類（様式第13号）を提出する場合は「診療所・助産所廃止届（様式第12号）」を提出する必要はありません。ただし、エックス線装置を有する診療所は、別の書類「診療用エックス線装置廃止届」の提出が必要です。

届出書様式

• 第13号様式 診療所・助産所開設者死亡・失そう届 （Excel 14.8 KB）
• 第13号様式 診療所・助産所開設者死亡・失そう届 （PDF 75.1 KB）
• 病院・診療所・助産所申請書等様式　※令和7年4月1日より様式が新しくなりました。