診療所・助産所2箇所以上管理許可申請書（第15号様式）

どんなときに

診療所の管理者が、新たに別の診療所を管理しようとするとき。
（個人開設の診療所を管理しながら、特別養護老人ホーム内の診療所の管理者に就任する場合等、特別な場合に限ります）

いつまでに

2か所以上の管理を行う事前に。（およそ1か月前を目途に）
なお、2か所以上管理許可の期限は原則として最長で1年間です。2か所以上管理を継続する場合は、その期限が切れる前に再度申請が必要です。

申請に必要な書類

提出部数 2部

• 診療所・助産所2か所以上管理許可申請書
• 管理者の免許証（写しの場合、開設者の原本証明が必要です）

注意、その他

• 平成31年4月1日より様式が新しくなりました。
• それぞれの診療所等における診療日及び診療時間が重複しない等の条件を満たす必要があります。詳しくは保健所へお問い合わせください。
• 現在管理している診療所等が複数ある場合は、そのすべてについて記載してください。

申請書様式

• 第15号様式 診療所・助産所2か所以上管理許可申請書 （Excel 19.9 KB）
• 第15号様式 診療所・助産所2か所以上管理許可申請書 （PDF 111.5 KB）
• 病院・診療所・助産所申請書等様式　※令和7年4月1日より様式が新しくなりました。