診療所・助産所開設許可事項一部変更許可申請書（第4号様式）

どんなときに

法人（医療法人等）または、医師、歯科医師でない者が開設する診療所で、以下の事項に変更が生じる場合。
（個人の医師、歯科医師が開設する診療所の場合は、第7号様式「診療所・助産所開設許可・届出事項一部変更届」にてお届けください）

• 開設の目的
• 維持の方法
• 従業員の定員
• 敷地の面積
• 建物の構造又は用途
• 建物以外の施設の構造又は用途（巡回検診車等）
• 病床数

いつまでに

変更する前（事前の許可申請になります）

申請に必要な書類

提出部数 2部

• 診療所・助産所開設許可事項一部変更許可申請書
• 構造又は用途の変更の場合、変更前・変更後の図面

その他書類が必要な場合がありますので、事前に保健所までお問い合わせください。

注意、その他

病床を有する診療所については、変更許可後、工事が完了した後に「施設使用許可申請書」を提出し、保健所職員による検査をうける必要がある場合があります。詳細については保健所までお問い合わせください。

申請書様式

• 第4号様式 診療所・助産所開設許可事項一部変更許可申請書 （Excel 28.4 KB）
• 第4号様式 診療所・助産所開設許可事項一部変更許可申請書 （PDF 127.3 KB）
• 病院・診療所・助産所申請書等様式　※令和7年4月1日より様式が新しくなりました。