診療所・助産所施設使用許可申請書（第17号様式）

どんなときに

• 病床を有する診療所または助産所を開設し、当該施設の使用を開始するとき
• 病床を有する診療所または助産所において、主に患者の使用する施設、病室等の構造設備を変更するとき

いつまでに

• 法人等開設施設の場合、施設竣工後、開設予定日または変更予定日から10日前までに。
• 医師、歯科医師及び助産師個人による開設施設の場合、開設後または変更後速やかに。

申請に必要な書類

提出部数 2部

• 診療所・助産所施設使用許可申請書
  （補足）診療用エックス線装置を設置する場合は以下の書類も必要です。
• 漏洩線量測定結果表

手数料

• 保健所職員による検査の場合：25,000円（診療所）、19,000円（助産所）
• 申請者による自主検査の場合：9,000円（診療所）、6,300円（助産所）
  病室等、申請者による自主検査が行えない構造設備もありますので、詳しくは保健所へお問い合わせください。

注意、その他

• 法人等開設施設の場合は、事前に開設許可または変更許可を得ている必要があります。
• 施設検査の結果、施設基準等を満たしていれば、後日、保健所長により施設の使用が許可されますので、施設使用許可証を保健所窓口で受領してください。（使用が許可されるまでは当該施設を使用することはできません）
• 施設使用許可後は、診療所、助産所を開設してから10日以内に「診療所開設届」の提出が必要となります。
• 医師、歯科医師及び助産師個人による開設施設の場合は、同時に開設届または変更届を提出する必要があります。詳しくは保健所へお問い合わせください。

申請書様式

• 第17号様式 診療所・助産所施設使用許可申請書 （Excel 15.9 KB）
• 第17号様式 診療所・助産所施設使用許可申請書 （PDF 82.9 KB）
• 病院・診療所・助産所申請書等様式　※令和7年4月1日より様式が新しくなりました。