診療用エックス線装置設置届出事項変更届（第28号様式）

どんなときに

• 診療用エックス線装置等を更新、増設、減少させたとき。
  （型式番号等が同一のエックス線装置を更新する場合は、届け出の必要はありません）
• エックス線診療室の構造設備等を変更したとき。

いつまでに

変更後10日以内。

届出に必要な書類

提出部数 2部

• 診療用エックス線装置設置届出事項変更届
  （補足）更新、増設する場合は以下の書類も必要です。
• 診療用エックス線装置設置届
• エックス線診療室の平面図、側面図（管理区域が明示されているもの）
• しゃへい計算書
• 漏洩線量測定結果表
  その他、装置一覧表、当該エックス線装置のカタログ等あれば提出してください。

• 診療用エックス線装置設置届 （Word 100.5 KB）

注意、その他

エックス線診療室の構造設備等を変更する場合は、構造設備の変更としての「変更許可申請」または「一部変更届」、有床診療所であれば「施設使用許可」が必要になる場合もあります。詳しくは保健所へお問い合わせください。

届出書様式

• 第28号様式 診療用エックス線装置設置届出事項変更届 （Word 34.5 KB）
• 第28号様式 診療用エックス線装置設置届出事項変更届 （PDF 71.0 KB）
• 病院・診療所・助産所申請書等様式　※令和7年4月1日より様式が新しくなりました。