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介護保険資格取得・異動・喪失届

最終更新日令和7年2月5日 | ページID 002228

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申請書名

介護保険資格取得・異動・喪失届

内容

介護保険の資格を取得または喪失したとき、氏名・住所などを変更したときに、届出をします。
ただし、住民票の届出をされたかたは、住民異動届がかわりの届けとなるため、あらためて介護保険の届出をする必要はありません。

受付窓口

介護保険課(福祉会館1階 19番窓口)

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
8時30分から17時15分

記載要領

  • 届出人氏名欄・届出人住所欄は、本人または家族の氏名・住所を記入してください。
  • 届出事由は、「死亡」などの事由を記入してください。
  • 氏名欄は、異動する人の氏名を全員記入してください。
  • 異動時に要介護認定を受けていたかたは「有」に丸をつけてください。
  • 異動時に介護保険施設に入所していたかたは「有」に丸をつけてください。

持参していただくもの

 ※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。 

1.番号確認書類 個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等

2.身元確認書類

1点で確認できる書類 個人番号カード、運転免許証、旅券(パスポート)、住民基本台帳カード、障がい者手帳(顔写真付き)、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類 
2点以上で確認する書類 医療保険加入の確認ができる書類(※)、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類
※マイナ保険証を保有しているかた・・・「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」
 マイナ保険証を保有していないかた・・・「資格確認書」
 現行の健康保険証が利用可能な期間(令和6年12月2日から令和7年12月1日)までは、届出時点で有効な健康保険証でも構いません。健康保険証の有効期限が令和7年12月1日より前に切れる場合は、その有効期限までとなります。

3.代理権の確認書類

(代理人申請の場合のみ必要)

法定代理人の場合・・・戸籍謄本等
任意代理人の場合・・・委任状等 

※戸籍謄本や委任状等の代わりに、本人の被保険者証等をご持参いただいた場合も確認できます。

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料

その他

  • 申請書ダウンロード(PDF形式 9キロバイト)
  • 記載例ダウンロード(PDF形式 11キロバイト)

ホームへ 申請書等様式提供サービスへ

 

 

お問い合わせ先

介護保険課保険料係

電話番号 0564-23-6647 | ファクス番号 0564-23-6520 | メールフォーム

〒444-8601岡崎市十王町2丁目9番地(福祉会館1階)

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岡崎市役所

〒444-8601 愛知県岡崎市十王町2丁目9番地(地図・アクセス) | 代表電話番号 0564-23-6000 | FAX番号 0564-23-6262

開庁時間 月曜日~金曜日 8時30分~17時15分(祝日、12月29日~1月3日を除く)
※一部、開庁時間が異なる組織、施設があります。

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