介護保険資格取得・異動・喪失届

申請書名

介護保険資格取得・異動・喪失届

内容

介護保険の資格を取得または喪失したとき、氏名・住所などを変更したときに、届出をします。
ただし、住民票の届出をされたかたは、住民異動届がかわりの届けとなるため、あらためて介護保険の届出をする必要はありません。

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

• 届出人氏名欄・届出人住所欄は、本人または家族の氏名・住所を記入してください。
• 届出事由は、「死亡」などの事由を記入してください。
• 氏名欄は、異動する人の氏名を全員記入してください。
• 異動時に要介護認定を受けていたかたは「有」に丸をつけてください。
• 異動時に介護保険施設に入所していたかたは「有」に丸をつけてください。

持参していただくもの

 ※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。 

1.番号確認書類	個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等
2.身元確認書類	1点で確認できる書類	個人番号カード、運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード、障がい者手帳（顔写真付き）、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類
	2点以上で確認する書類	健康保険証、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類
3.代理権の確認書類 （代理人申請の場合のみ必要）	法定代理人の場合・・・戸籍謄本等 任意代理人の場合・・・委任状等　 ※戸籍謄本や委任状等の代わりに、本人の被保険者証等をご持参いただいた場合も確認できます。

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料

お問い合わせ先

介護保険課 保険料係
電話番号 0564－23－6647
ファクス 0564－23－6520

その他

• 申請書ダウンロード（PDF形式 9キロバイト）
• 記載例ダウンロード（PDF形式 11キロバイト）

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