介護保険負担限度額認定申請書

負担限度額認定における基準額が変わります（令和7年8月1日～）

介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）やショートステイを利用するかたの食費・居住費は低所得のかたへの補助（補足給付）を行っています。（※補足給付は、原則、世帯全員（世帯を分離している配偶者を含みます）が市町村民税非課税のかたが対象です。）

令和6年の老齢基礎年金（満額）の支給額が809,000円となり、80万円を超えたことを踏まえ、令和7年8月から、負担限度額認定における、第2段階と第3段階1の基準額である、「80万円」が「80.9万円」に変更されます。

申請書名

介護保険負担限度額認定申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書（令和7年8月～） （Word 32.4 KB）

内容

介護保険施設入所時や、ショートステイ利用時の食費・居住費（滞在費）は実費負担となります。ただし、低所得者には申請により補足給付され、1日の負担限度額が定められます。

対象者

利用者負担段階	対象者 所得要件	対象者 資産要件（※1）
第1段階	本人及び世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金の受給者 生活保護受給者	預貯金等が1,000万円以下のかた （夫婦で2,000万円以下のかた）
第2段階	本人及び世帯全員が市民税非課税で、 課税・非課税年金収入額＋その他の合計所得金額（※2）が 80.9万円以下の人	預貯金等が650万円以下のかた （夫婦で1,650万円以下のかた）
第3段階 （1）	本人及び世帯全員が市民税非課税で、 課税・非課税年金収入額＋その他の合計所得金額（※2）が 80.9万円超120万円以下の人	預貯金等が550万円以下のかた （夫婦で1,550万円以下のかた）
第3段階 （2）	本人及び世帯全員が市民税非課税で、 課税・非課税年金収入額＋その他の合計所得金額（※2）が 120万円超の人	預貯金等が500万円以下のかた （夫婦で1,500万円以下のかた）

• ※1第2号被保険者のかたの資産要件（預貯金等）は、1,000万円以下（夫婦で2,000万円以下）となります。
• ※2「その他の合計所得金額」とは、「合計所得金額（収入金額から公的年金等控除や給与所得控除、必要経費を控除した金額のことで、扶養控除などの所得控除をする前の金額です。また、長期譲渡所得及び短期譲渡所得に係る特別控除を控除した額で計算されます。）」から年金の雑所得を除いた所得金額です。その他の合計所得金額に給与所得が含まれている場合は、給与所得から10万円を控除した金額を用います。

提出時期

介護保険施設入所者もしくはショートステイ利用者で食費・居住費（滞在費）の軽減を受けたいとき

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

• 介護保険負担限度額認定申請書（記載例） （PDF 397.9 KB）

添付書類

• 2か月以内に記帳した通帳の写し（複数ある場合はすべての通帳が必要。）写しの必要な個所は1.通帳の1ページ目（口座名義人等のわかる部分）2.普通預金の直近の残高のわかるページ3.定期預金の直近の残高のわかるページ（配偶者がいる場合は配偶者名義の通帳の写しも必要です。）
• 有価証券、金、銀、投資信託も預貯金等の範囲に該当します。お持ちの場合は、証券会社や口座残高の写し、ウェブサイトの写しなどを添付してください。

その他持参していただくもの

※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。

1.番号確認書類

個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等

2.身元確認書類

• 1点で確認できる書類
  個人番号カード、運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード、障がい者手帳（顔写真付き）、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類
• 2点以上で確認する書類
  資格確認証等、介護保険被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類

3.代理権の確認書類

（代理人申請の場合のみ必要）

法定代理人の場合…戸籍謄本等
任意代理人の場合…委任状等

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料

特例減額措置について

本人または世帯員（同一世帯に属していない配偶者を含む。）が市民税を課税されているかた（第4段階のかた）でも、以下の要件すべてに該当するかたについて、市に申請することで、特例的に補足給付が支給される場合があります。

特例減額措置の要件

1. 一人世帯でない（別世帯の配偶者も世帯員として数える。）
2. 介護保険施設及び地域密着型介護老人福祉施設に入所し、利用者負担が第4段階の食事・居住費を負担することが決定している。
3. 申請者の属する世帯員全員及び申請者の配偶者の合計所得金額と課税年金収入額の合計から施設の利用者負担等の見込み額を除いた額が80.9万円以下（施設入所にあたり世帯分離した場合でも、世帯の年間収入は従前の世帯構成員の収入で計算する）
4. 申請者の属する世帯員全員及び申請者の配偶者の現金、預貯金（有価証券、債権等も含む）の合計額が450万円以下
5. 申請者の属する世帯員全員及び申請者の配偶者が日常生活のために必要な土地又は家屋以外に土地又は家屋を所有していない
6. 介護保険料を滞納していない

申請の際には通常の負担限度額認定申請にかかる必要書類に加え、収入を証する書類、施設との契約書の写し等を介護保険課へ提出します。

まずは窓口までご相談ください。