介護保険被保険者証等再交付申請書

申請書名

介護保険被保険者証等再交付申請書

内容

介護保険被保険者証・資格者証・受給資格証明書等の再交付にお使いください。

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

• 「申請者」欄は、窓口にお越しいただくかたの氏名、住所、被保険者との関係を記入してください。
• 「被保険者」欄は、再交付を希望する被保険者の氏名、住所、生年月日等を記入してください。
• 「再交付する文書」欄は、該当の番号を丸で囲んでください。
• 「申請理由」欄は、該当の番号と理由を丸で囲んでください

持参していただくもの

※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。

1.番号確認書類

個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等

2.身元確認書類

• 1点で確認できる書類
  個人番号カード、運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード、障がい者手帳（顔写真付き）、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類
• 2点以上で確認する書類
  医療保険加入の確認ができる書類（※）、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類
  ※マイナ保険証を保有しているかた・・・「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」
  マイナ保険証を保有していないかた・・・「資格確認書」
  現行の健康保険証が利用可能な期間（令和6年12月2日から令和7年12月1日まで）は、申請時点で有効な健康保険証でも構いません。健康保険証の有効期限が令和7年12月1日より前に切れる場合は、その有効期限までとなります。

3.代理権の確認書類（代理人申請の場合のみ必要）

• 法定代理人の場合・・・戸籍謄本等
• 任意代理人の場合・・・委任状等

※戸籍謄本や委任状等の代わりに、本人の被保険者証等をご持参いただいた場合も確認できます。

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料

関連資料

• 被保険者証等再交付申請書 （Word 31.9 KB）
• 被保険者証等再交付申請書_記載例（本人申請の場合） （Word 42.6 KB）
• 被保険者証等再交付申請書_記載例（申請者と同じ住所の場合） （Word 42.7 KB）
• 被保険者証等再交付申請書_記載例（申請者と別の住所の場合） （Word 41.4 KB）