居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

申請書名

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

• 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 78.0 KB）
  ※届出書は両面印刷してご利用ください。
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（記載例） （PDF 113.5 KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記載例） （PDF 113.3 KB）
• ケアマネジメント依頼（変更）届出記載例 （PDF 113.3 KB）

内容

要介護（支援）被保険者が在宅サービス（指定居宅サービス等）を利用するために、居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画（ケアプラン）の作成を居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）へ依頼したことを、あらかじめ届け出るためのものです。

対象者

在宅サービスを利用する要介護（支援）被保険者

提出時期

在宅サービスを利用する前に

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

被保険者の氏名（フリガナ）、被保険者番号、生年月日、事業所名、事業所の所在地、電話番号、申請者（被保険者）の住所、氏名、電話番号を記入してください。また、事業所を変更する場合は変更事由、変更年月日、変更前の事業所名を記入してください。

持参していただくもの

添付書類・・・介護保険被保険者証

※次の書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。

1.番号確認書類

個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等

2.身元確認書類

• 1点で確認できる書類
  個人番号カード、運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード、障がい者手帳（顔写真付き）、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類
• 2点以上で確認する書類
  健康保険証、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料