認定証等再交付申請書

申請書名

認定証等再交付申請書

内容

介護保険負担割合証・介護保険負担限度額認定証・各種減免証の再交付にお使いください。

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

• 申請者氏名欄は、本人または家族の氏名を記入し、押印してください。
• 申請者住所欄・電話番号欄は、本人以外の申請の場合記入してください。
• 被保険者氏名欄・住所欄・生年月日欄に記入してください。
• 性別を丸で囲んでください。
• 再交付する証明書欄は、該当の番号を丸で囲んでください。
• 申請の理由欄は、該当の番号と理由を丸で囲んでください

持参していただくもの

※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。

1.番号確認書類

個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等

2.身元確認書類

• 1点で確認できる書類
  個人番号カード、運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード、障がい者手帳（顔写真付き）、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類
• 2点以上で確認する書類
  健康保険証、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類

3.代理権の確認書類

（代理人申請の場合のみ必要）

• 法定代理人の場合・・・戸籍謄本等
• 任意代理人の場合・・・委任状等

※戸籍謄本や委任状等の代わりに、本人の被保険者証等をご持参いただいた場合も確認できます。

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料

お問い合わせ先

下記の「お問い合わせ」までご連絡ください。

関連資料

• 認定証等再交付申請書 （Word 31.9 KB）