社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

申請書名

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

内容

減額事業所として申し出をした社会福祉法人などによる訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護（以上、介護予防含む）、夜間対応型訪問介護の利用者負担額や特別養護老人ホームの利用者負担額、食費及び居住費について、低所得者には申請により負担額の軽減がおこなわれます。

対象者

市民税が世帯非課税であり、次の1から5すべてを満たす、市が特に生計困難と認めたかた

1. 年間収入が単身世帯で150万円、世帯員1人ごとに50万円を加算した額以下であること
2. 預貯金の額が単身世帯で350万円、世帯員1人ごとに100万円を加算した額以下であること
3. 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと
4. 負担能力のある親族等に扶養されていないこと
5. 介護保険料を滞納していないこと

提出時期

利用者負担の軽減を受けようとする対象サービスを利用する10日前まで（軽減事業所等が軽減を承認する場合は、利用後すみやかに）

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

被保険者の氏名（フリガナ）、被保険者番号、生年月日、性別、住所、社会福祉法人等の名称及び事業所の名称を記入し、世帯員の所得の状況及び公的扶助の有無、扶養親族の有無等について調査することに同意できましたら、申請者の住所、氏名及び電話番号を記入し、押印してください。

添付書類等

収入等申告書、その他必要書類

手数料

無料

お問い合わせ先

下記の「お問い合わせ先」までご連絡ください。

関連資料

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （PDF 65.2 KB）