住宅改修必要理由書兼承諾書

申請書名

住宅改修必要理由書兼承諾書

内容

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書に添付するもので、当該要介護（要支援）被保険者に住宅改修が必要であると、有資格者（ケアマネジャー等）により記入してもらうものです。また、住宅の所有者が当該要介護（要支援）被保険者でない場合には、当該住宅所有者の承諾が必要です。

対象者

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書に同じ

提出時期

同上

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

有資格者（ケアマネジャー等）に身体の状況、改善を要する生活動作、改修目的及び期待効果、改修項目を記入してもらいます。 また、住宅の所有者に住所、氏名を記入をしてもらいます。

添付書類等

なし

手数料

無料

お問い合わせ先

下記の「お問い合わせ先」までご連絡ください。

その他

関連資料

• 住宅改修必要理由書兼承諾書 （Word 48.5 KB）
• 住宅改修必要理由書兼承諾書 （PDF 57.7 KB）
• 住宅改修必要理由書兼承諾書（記載例） （PDF 93.6 KB）