委任状（介護保険の各種給付費に係る支給申請書用）
ページ番号1003918 更新日 2026年1月30日
申請書名
委任状（介護保険の各種給付費に係る支給申請書用）
内容
福祉用具購入費又は住宅改修費の償還払い、あるいは高額介護サービス費の支給等で、申請時に被保険者名義の口座がない場合に、受領権限を家族などに委任するためのものです。
対象者
償還払いや各種支給等のある被保険者で、被保険者名義の口座を有しない者
提出時期
介護保険給付を申請するとき
受付窓口
介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）
受付時間
月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分
記載要領
委任者（被保険者）の住所、氏名、受任者（口座名義人）の住所、氏名などを記入してください。
添付書類等
なし
手数料
無料
お問い合わせ先
下記の「お問い合わせ先」までご連絡ください。
その他
関連資料
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護保険課 給付係
〒444-8601 岡崎市十王町2丁目9番地（福祉会館1階）
電話：0564-23-6682 ファクス：0564-23-6520
福祉部 介護保険課 給付係へのお問い合わせは専用のフォームをご利用ください