社会福祉法人等利用者負担軽減収入等申告書
ページ番号1003920 更新日 2026年1月30日
申請書名
収入等申告書
内容
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書に添付するものです。
対象者
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書に同じ
提出時期
同上
受付窓口
介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）
受付時間
月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分
記載要領
申請者の住所、氏名を署名（本人が署名しない場合は記名押印）してください。収入の内訳、預貯金額の状況、資産の状況、扶養の状況、介護保険料の状況を記入してください。
添付書類等
収入等を証明する書類「年金額振込通知書又は年金額改定通知書（写し）及び預金通帳など」や健康保険証（被保険者が記載されたもの）
手数料
無料
お問い合わせ先
下記の「お問い合わせ先」までご連絡ください。
関連資料
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護保険課
〒444-8601 岡崎市十王町2丁目9番地（福祉会館1階）
電話：0564-23-6647 ファクス：0564-23-6520
福祉部 介護保険課へのお問い合わせは専用のフォームをご利用ください