第三者行為による被害届

申請書名

• 第三者行為による被害届（介護保険） （Word 72.5 KB）

内容

第三者行為（交通事故等）により、要支援・要介護状態になったり、状態が悪化した場合でも届け出をすることによって介護保険サービスを受けるものです。

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分まで

記載要領

事故発生日、事故発生場所、事故原因と状況、被害者名、第三者に関する事項、要介護区分、保険給付開始日、介護サービス利用状況、医療保険求償等利用状況の有無、届出者の住所、氏名を署名（本人が署名しない場合は記名押印） してください。

添付書類

第三者行為による被害届（介護保険）、念書（兼同意書）（介護保険）、交通事故証明書（警察署で発行）、事故発生状況報告書（保険会社で発行）

• 第三者行為による被害届（介護保険） （Word 72.5 KB）
• 念書（兼同意書）（介護保険） （Word 35.5 KB）

手数料

無料