住所地特例適用・変更・終了届

申請書名

住所地特例適用・変更・終了届

内容

• 適用届:市外の介護保険施設へ住所を異動したときに届け出ます。
• 変更届:住所地特例者が施設から施設へ住所を異動したときに届け出ます。
• 終了届:市外の介護保険施設を退所し、岡崎市内に住所を異動したときに届け出ます。

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）、各支所

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

• （適用・変更・終了）の該当を丸で囲んでください。
• 届出人氏名欄は、本人または家族の氏名を記入してください。
• 届出人住所欄は、本人以外の届け出の場合に記入してください。
• 被保険者氏名欄・フリガナ欄・生年月日欄に記入してください。
• 性別を丸で囲んでください。
• 世帯主の氏名・世帯主との続柄・生年月日を記入してください。
• 異動前情報 従前の住所
  適用の場合:転出前の岡崎市の住所
  変更の場合:異動前の施設の住所
  終了の場合:転入前の施設の住所
• 異動後情報 現住所
  適用の場合:転出後の施設の住所
  変更の場合:異動後の施設の住所
  終了の場合:転入後の岡崎市の住所

持参していただくもの

※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。

1.番号確認書類

個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等

2.身元確認書類

• 1点で確認できる書類
  個人番号カード、運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード、障がい者手帳（顔写真付き）、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類
• 2点以上で確認する書類
  医療保険加入の確認ができる書類（※）、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類
  ※マイナ保険証を保有しているかた・・・「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」
  マイナ保険証を保有していないかた・・・「資格確認書」
  現行の保険証が利用可能な期間（令和6年12月2日から令和7年12月1日まで）は、届出時点で有効な健康保険証でも構いません。健康保険証の有効期限が令和7年12月1日より前に切れる場合は、その有効期限までとなります。

3.代理権の確認書類（代理人申請の場合のみ必要）

• 法定代理人の場合・・・戸籍謄本等
• 任意代理人の場合・・・委任状等

※戸籍謄本や委任状等の代わりに、本人の被保険者証等をご持参いただいた場合も確認できます。

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料

その他

市外の施設を死亡により退所した場合は「介護保険資格喪失届」を提出することになります。

関連資料

• 介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届ダウンロード （PDF 13.6 KB）
• 介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届ダウンロード（市外の施設へ入所した場合の記載例） （PDF 17.8 KB）
• 介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届ダウンロード（市内に転入した場合の記載例） （PDF 17.8 KB）