介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

申請書名

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

内容

手すりの取り付けや段差解消など小規模な住宅改修を行う場合、申請によりその費用の9割相当額が償還払いされるものです。ただし、限度額は改修時に住んでいる住宅（住民票の住所地）につき20万円です。

対象者

要介護（支援）被保険者のうち、有資格者（ケアマネジャー等）により住宅改修が必要であると認めたもの

提出時期

住宅改修着工前

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階　19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

被保険者の氏名（フリガナ）、被保険者番号、生年月日、住所、改修内容、施工業者名、申請者（被保険者）の住所、氏名を記入してください。また、振込先を指定してください。

添付書類等

住宅改修必要理由書兼承諾書、改修費用の見積書、改修前の写真（図面）等の他、住宅改修完了後に改修費用の領収証、改修費用の内訳、改修後の写真（図面）等

手数料

無料

お問い合わせ先

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その他

関連資料

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Word 42.5 KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （PDF 71.8 KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（記載例） （PDF 117.0 KB）
• 住宅改修必要理由書兼承諾書 （Word 48.5 KB）
• 住宅改修必要理由書兼承諾書 （PDF 57.7 KB）
• 住宅改修必要理由書兼承諾書（記載例） （PDF 93.6 KB）