口座振込変更依頼申出書（介護保険の各種給付費に係る振込指定口座）

申請書手続き案内

申請書名

口座振込変更依頼申出書（介護保険の各種給付費に係る振込指定口座）

内容

• 福祉用具購入費又は住宅改修費の償還払い、あるいは高額介護サービス費など各種給付費の振込先口座を変更するときに申請します。
• 各種給付費の支給時に被保険者本人が死亡されている場合に、振込先を家族などの口座に変更するときに申請します。

対象者

• 給付費の振込先口座の変更を希望する被保険者本人
• 被保険者本人が死亡された場合はその家族など

提出時期

介護保険の各種給付を申請するときなど

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

申出者の住所、氏名、被保険者の氏名、新たに指定する振込先口座の情報等を記入してください。

添付書類等

なし

手数料

無料

お問い合わせ先

下記の「お問い合わせ先」までご連絡ください。

関連資料

• 口座振込変更依頼申出書（金融機関を変更する場合） （PDF 59.6 KB）
• 口座振込変更依頼申出書（受給者本人が死亡した場合） （PDF 58.9 KB）
• 口座振込変更依頼申出書（受給者本人が死亡した場合）記載例 （PDF 97.8 KB）