介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

申請書名

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

内容

特定福祉用具を指定福祉用具販売事業者で購入した場合は、申請によりその費用の9割相当額が償還払いされるものです。ただし、限度額は1年間に10万円です。

対象者

要介護（支援）被保険者のうち、有資格者（ケアマネジャー等）により福祉用具が必要であると認めたもの

提出時期

特定福祉用具購入後

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

被保険者の氏名（フリガナ）、被保険者番号、生年月日、住所、購入内容、福祉用具が必要な理由、申請者（被保険者）の住所、氏名を記入してください。また、振込先を指定してください。

添付書類等

購入費用の領収証、パンフレット等特定福祉用具の概要を記載した書面

手数料

なし

お問い合わせ先

下記の「お問い合わせ先」までご連絡ください。

その他

関連資料

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （Word 51.0 KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDF 62.9 KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（記載例） （PDF 101.9 KB）