介護保険　要介護・要支援認定申請書

介護保険要介護・要支援認定申請書

介護保険のサービスを利用するには、要介護認定または要支援認定の申請が必要です。
認定には有効期間があります。継続してサービスを利用する場合は、有効期間が切れる前に更新申請をしてください。
「介護保険認定調査場所・立会人・連絡先記入票」を添えて、市役所または各支所へ提出してください。

• 介護保険　要介護・要支援認定申請書 （Word 43.1 KB）
• 介護保険　要介護・要支援認定申請書 （PDF 207.6 KB）
• 介護保険認定調査場所・立会人・連絡先記入票 （Excel 20.3 KB）
• 介護保険認定調査場所・立会人・連絡先記入票 （PDF 70.1 KB）

対象者

新規申請

介護サービスの利用を希望する人で、次のどちらかに当てはまる人。
・第1号被保険者（65歳以上の人）で、要介護状態または要支援状態にある人
・第2号被保険者（40歳以上65歳未満で医療保険に加入している人）で、16種類の特定疾病が原因で要介護状態または要支援状態にある人

• 介護保険　要介護・要支援認定申請書（新規申請記入例） （PDF 266.9 KB）

更新申請

現在、要介護認定または要支援認定を受けていて、引き続き介護サービスの利用を希望する人です。
更新申請は、認定の有効期間が切れる60日前からできます。
更新の時期になったら、介護保険課から更新案内と更新申請書をお送りしますので、ご利用ください。

• 介護保険　要介護・要支援認定申請書（更新申請記入例） （PDF 266.4 KB）

変更申請

現在、要介護認定または要支援認定を受けていて、介護度の見直しを希望する人。
新しく認定された介護度は、申請日から適用されます。
申請前に、必ずケアマネジャーなどにご相談ください。

• 介護保険　要介護・要支援認定申請書（変更申請記入例） （PDF 278.0 KB）

受付窓口と受付時間

申請は、介護保険課（福祉会館1階19番窓口）または各支所で受け付けます。
受付時間は、月曜日から金曜日までの9時00分から16時00分までです（祝日、12月29日から1月3日までを除く。）。

記載要領

• 「被保険者番号」欄は、介護保険被保険者証を見て記入してください。
• 「入院・入所の有無」欄は、本人が自宅にいる場合は「無」に丸を付けてください。
• 「提出代行者」欄は、家族が申請する場合は記入不要です。
• 「主治医」欄は、主治医がいない場合を除き、必ず記入してください。主治医が複数いる場合は、介護が必要になった原因の病気を担当している医師を記入してください。
• 「医療保険者名・医療保険者番号」「医療保険被保険者証・記号番号」「特定疾病名」欄は、40歳以上65歳未満の人は必ず記入してください。
• 「記名、押印」欄は、欄上の文章を読んで同意できる場合に記入してください。代筆でも構いませんが、記名に加えて押印が必要です。

窓口に持参していただくもの

• 介護保険　要介護・要支援認定申請書
• 介護保険認定調査場所・立会人・連絡先記入票
• 介護保険被保険者証（65歳未満で新規申請する人は不要です。）
• 医療保険の加入確認ができるもの（資格確認書やマイナポータルの画面でも構いません。）
• 印鑑（認印でも構いません。）
• 個人番号カード、または通知カード
• 窓口に来る人の本人確認書類（運転免許証、介護保険被保険者証、医療保険の加入確認ができる書類など。顔写真付きのものは1点、顔写真なしのものは2点必要です。）

代理申請の場合、上記に加えて必要なもの

委任の確認ができるもの（認定を受ける人の介護保険被保険者証の提示でも構いません。）

その他

• 入院中は、介護サービスを利用できません。退院の見込みが立ってから、申請してください。
• 第2号被保険者（40歳以上65歳未満の人）は、16種類の特定疾病に当てはまるかどうかを、あらかじめ主治医に相談の上、申請してください。