介護保険被保険者証交付申請書

申請書名

介護保険被保険者証交付申請書

内容

介護保険被保険者証の交付申請にお使いください。

対象者

第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

• 申請者氏名欄は、本人または家族の氏名を記入してください。
• 申請者住所欄は、本人以外の申請の場合記入してください。
• 被保険者氏名欄・住所欄・生年月日欄に記入してください。
• 性別を丸で囲んでください。
• 現在加入の医療保険の名称・保険証番号を記入してください。

持参していただくもの

 ※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。 

1.番号確認書類	個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等
2.身元確認書類	1点で確認できる書類	個人番号カード、運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード、障がい者手帳（顔写真付き）、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類
	2点以上で確認する書類	医療保険加入の確認ができる書類（※）、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類 ※マイナ保険証を保有しているかた・・・「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」 　マイナ保険証を保有していないかた・・・「資格確認書」 　現行の保険証が利用可能な期間（令和6年12月2日から令和7年12月1日まで）は、申請時点で有効な健康保険証でも構いません。健康保険証の有効期限が令和7年12月1日より前に切れる場合は、その有効期限までとなります。
3.代理権の確認書類 （代理人申請の場合のみ必要）	法定代理人の場合・・・戸籍謄本等 任意代理人の場合・・・委任状等　 ※戸籍謄本や委任状等の代わりに、本人の被保険者証等をご持参いただいた場合も確認できます。

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料

その他

• 申請書ダウンロード（PDF形式 12キロバイト）
• 記載例ダウンロード（PDF形式 13キロバイト）

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