介護保険被保険者証等再交付申請書
申請書名
介護保険被保険者証等再交付申請書
内容
介護保険被保険者証・資格者証・受給資格証明書の再交付にお使いください。
受付窓口
介護保険課(福祉会館1階 19番窓口)
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
8時30分から17時15分
記載要領
- 申請者氏名欄は、本人または家族の氏名を記入してください。
- 申請者住所欄は、本人以外の申請の場合記入してください。
- 被保険者氏名欄・住所欄 ・生年月日欄に記入してください。
- 性別を丸で囲んでください。
- 再交付する証明書欄は、該当の番号を丸で囲んでください。
- 申請の理由欄は、該当の番号と理由を丸で囲んでください
- 第2号被保険者(40歳以上64歳未満の医療保険加入者)は、医療保険の名称・保険証番号を記入してください。
持参していただくもの
※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。
1.番号確認書類 | 個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等 | |
2.身元確認書類 |
1点で確認できる書類 | 個人番号カード、運転免許証、旅券(パスポート)、住民基本台帳カード、障がい者手帳(顔写真付き)、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類 |
2点以上で確認する書類 | 健康保険証、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類 | |
3.代理権の確認書類 (代理人申請の場合のみ必要) |
法定代理人の場合・・・戸籍謄本等 ※戸籍謄本や委任状等の代わりに、本人の被保険者証等をご持参いただいた場合も確認できます。 |
※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。
手数料
無料
お問い合わせ先
介護保険課 介護保険料係
電話番号:0564-23-6647
ファクス:0564-23-6520
関連資料
- 介護保険被保険者証等再交付申請書ダウンロード(PDF形式 13キロバイト)
- 介護保険被保険者証等再交付申請書ダウンロード(本人申請の場合の記載例)(PDF形式 14キロバイト)
- 介護保険被保険者証等再交付申請書ダウンロード(本人以外の申請の場合の記載例)(PDF形式 14キロバイト)
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