住所地特例適用・変更・終了届
申請書名
住所地特例適用・変更・終了届
内容
- 適用届:市外の介護保険施設へ住所を異動したときに届け出ます。
- 変更届:住所地特例者が施設から施設へ住所を異動したときに届け出ます。
- 終了届:市外の介護保険施設を退所し、岡崎市内に住所を異動したときに届け出ます。
受付窓口
介護保険課(福祉会館1階 19番窓口)、各支所
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
8時30分から17時15分
記載要領
- (適用・変更・終了)の該当を丸で囲んでください。
- 届出人氏名欄は、本人または家族の氏名を記入してください。
- 届出人住所欄は、本人以外の届け出の場合に記入してください。
- 被保険者氏名欄・ フリガナ欄 ・生年月日欄に記入してください。
- 性別を丸で囲んでください。
- 世帯主の氏名・世帯主との続柄・生年月日を記入してください。
- 異動前情報 従前の住所
適用の場合:転出前の岡崎市の住所
変更の場合:異動前の施設の住所
終了の場合:転入前の施設の住所 - 異動後情報 現住所
適用の場合:転出後の施設の住所
変更の場合:異動後の施設の住所
終了の場合:転入後の岡崎市の住所
持参していただくもの
※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。
1.番号確認書類 | 個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等 | |
2.身元確認書類 |
1点で確認できる書類 | 個人番号カード、運転免許証、旅券(パスポート)、住民基本台帳カード、障がい者手帳(顔写真付き)、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類 |
2点以上で確認する書類 | 医療保険加入の確認ができる書類(※)、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類 ※マイナ保険証を保有しているかた・・・「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」 マイナ保険証を保有していないかた・・・「資格確認書」 現行の保険証が利用可能な期間(令和6年12月2日から令和7年12月1日まで)は、届出時点で有効な健康保険証でも構いません。健康保険証の有効期限が令和7年12月1日より前に切れる場合は、その有効期限までとなります。 |
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3.代理権の確認書類 (代理人申請の場合のみ必要) |
法定代理人の場合・・・戸籍謄本等 ※戸籍謄本や委任状等の代わりに、本人の被保険者証等をご持参いただいた場合も確認できます。 |
※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。
手数料
無料
その他
市外の施設を死亡により退所した場合は「介護保険資格喪失届」を提出することになります。
関連資料
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届ダウンロード(PDF形式 14キロバイト)
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届ダウンロード(市外の施設へ入所した場合の記載例)(PDF形式 16キロバイト)
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届ダウンロード(市内に転入した場合の記載例)(PDF形式 16キロバイト)
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