申請書名

■介護保険料納付済額 交付申請書

 内    容

■介護保険料の納付済額の交付申請をする際にお使いください。

■納付済額は、1年間（1月～12月）に実際に納付された保険料の金額のお知らせです。所得税の申告、年末調整等の社会保険料控除に使用します。
　

 受付窓口

■福祉部　介護保険課　（福祉会館1階　19番窓口）

■市役所及び岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所
　

 受付時間

■月～金（祝日、12月29日～1月3日を除く）
　　　8時30分～17時15分
　

 記載要領

※本人確認のため、運転免許証等の顔写真つきの書類の提出をお願いします。

■申請書項目で、 □ 表示のところは、該当するものに レ印 をつけてください。

■「申請者」欄は、窓口に来られる方の住所、氏名を記入してください。

■「納付義務者との関係」欄は、該当項目に レ印 をつけてください。本人・同居の家族以外の方の申請の場合は、委任状（任意様式も可）が必要です。

■「必要な証明」欄は、必要とする項目に レ印 を付け、必要年度等を記入してください。

■「使用目的」欄は、該当項目に レ印 を付けてください。

■「納付義務者」欄は、証明する方の住所及び氏名（フリガナ）、生年月日を記入してください。

■「委任状」欄は、代理人に申請等を委任する場合にご利用ください。
　

 手 数 料

■無料
　

 お問合せ先

■介護保険課　保険料係
　　　電話：0564－23－6647
　　　FAX：0564－23－6520

 そ の 他