居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
申請書名
居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF形式 100キロバイト)
※届出書は両面印刷してご利用ください。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(記載例)(PDF形式 110キロバイト)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(記載例)(PDF形式 110キロバイト)
ケアマネジメント依頼(変更)届出記載例(PDF形式 110キロバイト)
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内容
要介護(支援)被保険者が在宅サービス(指定居宅サービス等)を利用するために、居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画(ケアプラン)の作成を居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者(地域包括支援センター)へ依頼したことを 、あらかじめ届け出るためのものです。
対象者
在宅サービスを利用する要介護(支援)被保険者
提出時期
在宅サービスを利用する前に
受付窓口
介護保険課(福祉会館1階 19番窓口)
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
8時30分から17時15分
記載要領
被保険者の氏名(フリガナ)、被保険者番号、生年月日、事業所名、事業所の所在地、電話番号、申請者(被保険者)の住所、氏名、電話番号を記入してください。また、事業所を変更する場合は変更事由、変更年月日、変更前の事業所名を記入してください。
持参していただくもの
添付書類・・・介護保険被保険者証
※次の書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。
1.番号確認書類 | 個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等 | |
2.身元確認書類 |
1点で確認できる書類 | 個人番号カード、運転免許証、旅券(パスポート)、住民基本台帳カード、障がい者手帳(顔写真付き)、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類 |
2点以上で確認する書類 | 健康保険証、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類 |
※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。
手数料
無料