居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

申請書名

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF形式 100キロバイト）

※届出書は両面印刷してご利用ください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（記載例）（PDF形式 110キロバイト）

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記載例）（PDF形式 110キロバイト）

ケアマネジメント依頼（変更）届出記載例（PDF形式 110キロバイト）

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内容

要介護（支援）被保険者が在宅サービス（指定居宅サービス等）を利用するために、居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画（ケアプラン）の作成を居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）へ依頼したことを 、あらかじめ届け出るためのものです。

対象者

在宅サービスを利用する要介護（支援）被保険者

提出時期

在宅サービスを利用する前に

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

被保険者の氏名（フリガナ）、被保険者番号、生年月日、事業所名、事業所の所在地、電話番号、申請者（被保険者）の住所、氏名、電話番号を記入してください。また、事業所を変更する場合は変更事由、変更年月日、変更前の事業所名を記入してください。

持参していただくもの

添付書類・・・介護保険被保険者証 

※次の書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。 

1.番号確認書類	個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等
2.身元確認書類	1点で確認できる書類	個人番号カード、運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード、障がい者手帳（顔写真付き）、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類
	2点以上で確認する書類	健康保険証、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料