介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
申請書名
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
内容
特定福祉用具を指定福祉用具販売事業者で購入した場合は、申請によりその費用の9割相当額が償還払いされるものです。 ただし、限度額は1年間に10万円です。
対象者
要介護(支援)被保険者のうち、有資格者(ケアマネジャー等)により福祉用具が必要であると認めたもの
提出時期
特定福祉用具購入後
受付窓口
介護保険課(福祉会館1階 19番窓口)
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
8時30分から17時15分
記載要領
被保険者の氏名(フリガナ)、被保険者番号、生年月日、住所、購入内容、福祉用具が必要な理由、申請者(被保険者)の住所、氏名を記入してください。また、振込先を指定してください。
添付書類等
購入費用の領収証、パンフレット等特定福祉用具の概要を記載した書面
手数料
なし
お問い合わせ先
下記の「お問い合わせ先」までご連絡ください。
その他
関連資料
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(ワード形式 51キロバイト)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF形式 63キロバイト)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(記載例)(PDF形式 101キロバイト)
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