収入等申告書
最終更新日令和5年12月5日 ｜ ページID 002242
申請書名
収入等申告書
内容
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書に添付するものです。
対象者
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書に同じ
提出時期
同上
受付窓口
介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）
受付時間
月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分
記載要領
申請者の住所、氏名を記入し押印してください。収入の内訳、預貯金額の状況、資産の状況、扶養の状況、介護保険料の状況を記入してください。
添付書類等
収入等を証明する書類「年金額振込通知書又は年金額改定通知書（写し）及び預金通帳など」や健康保険証（被保険者が記載されたもの ）
手数料
無料
お問い合わせ先
下記の「お問い合わせ先」までご連絡ください。
関連資料
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