口座振込変更依頼申出書(介護保険の各種給付費に係る振込指定口座)
申請書手続き案内
申請書名
口座振込変更依頼申出書(介護保険の各種給付費に係る振込指定口座)
内容
・福祉用具購入費又は住宅改修費の償還払い、あるいは高額介護サービス費など各種給付費の振込先口座を変更するときに申請します。
・各種給付費の支給時に被保険者本人が死亡されている場合に、振込先を家族などの口座に変更するときに申請します。
対象者
・給付費の振込先口座の変更を希望する被保険者本人
・被保険者本人が死亡された場合はその家族など
提出時期
介護保険の各種給付を申請するときなど
受付窓口
介護保険課(福祉会館1階 19番窓口)
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
8時30分から17時15分
記載要領
申出者の住所、氏名、被保険者の氏名、新たに指定する振込先口座の情報等を記入してください。
添付書類等
なし
手数料
無料
お問い合わせ先
下記の「お問い合わせ先」までご連絡ください。
関連資料
口座振込変更依頼申出書(金融機関を変更する場合)(PDF形式 59キロバイト)
口座振込変更依頼申出書(受給者本人が死亡した場合)(PDF形式 58キロバイト)
口座振込変更依頼申出書(受給者本人が死亡した場合)記載例(PDF形式 96キロバイト)
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