第三者行為による被害届
申請書名
第三者行為による被害届(介護保険)(ワード形式 73キロバイト)
内容
第三者行為(交通事故等)により、要支援・要介護状態になったり、状態が悪化した場合でも届け出をすることによって介護保険サービスを受けるものです。
受付窓口
介護保険課(福祉会館1階 19番窓口)
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
8時30分から17時15分まで
記載要領
事故発生日、事故発生場所、事故原因と状況、被害者名、第三者に関する事項、要介護区分、保険給付開始日、介護サービス利用状況、医療保険求償等利用状況の有無、届出者の住所、氏名を記入し押印してください。
添付書類
第三者行為による被害届(介護保険)(ワード形式 73キロバイト)、
念書(兼同意書)(介護保険)(ワード形式 36キロバイト)、交通事故証明書(警察署で発行)、事故発生状況報告書(保険会社で発行)
手数料
無料
お問い合わせ先
介護保険課 給付係
電話番号 0564-23-6682
ファクス 0564-23-6520