第三者行為による被害届
最終更新日令和5年7月7日 ｜ ページID 019951
申請書名
第三者行為による被害届（介護保険）（ワード形式 73キロバイト）
内容
第三者行為（交通事故等）により、要支援・要介護状態になったり、状態が悪化した場合でも届け出をすることによって介護保険サービスを受けるものです。
受付窓口
介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）
受付時間
月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分まで
記載要領
事故発生日、事故発生場所、事故原因と状況、被害者名、第三者に関する事項、要介護区分、保険給付開始日、介護サービス利用状況、医療保険求償等利用状況の有無、届出者の住所、氏名を記入し押印してください。
添付書類
第三者行為による被害届（介護保険）（ワード形式 73キロバイト）、念書（兼同意書）（介護保険）（ワード形式 36キロバイト）、交通事故証明書（警察署で発行）、事故発生状況報告書（保険会社で発行）
手数料
無料
お問い合わせ先
介護保険課 給付係
電話番号 0564－23－6682
ファクス 0564－23－6520
